Pyeloplastika
Co je to hydronefróza
- Hydronefrózou se označuje narůstající rozšíření pánvičky a kalichů ledviny. Její příčinou je obtížný odtok moče, způsobený překážkou v místě, kde pánvička se spojuje s močovodem. Toto místo je obvykle zúžené, což nazýváme stenózou (pyeloureterální junkce).
- Příčina vzniku stenózy je nejčastěji vrozená (přechod pánvičky do močovodu je zúžený v různé délce), další příčinou může být anomálně jdoucí céva, která kříží močovod a utiskuje jej (tedy také vrozeně). Méně často je příčina druhotná, například po zánětu v ledvině, po kamínku uloženém v pánvičce apod. Ve všech těchto případech je však poškození ledviny (viz. dále) a léčebný postup stejný.
- Obtížný odtok moče z pánvičky a kalichů ledviny vede tedy ke zvýšení tlaku v ledvině – jejím sběrném systému – a ten k rozšíření pánvičky a kalichů. Co je podstatné, tento tlak však poškozuje tu část ledviny, která vytváří moč – tedy kůru ledviny. Tedy důsledkem tohoto onemocnění je postupný pokles funkce ledviny a pokud není onemocnění léčeno, vede až k zániku funkce. Toto poškození je různě rychlé a víceméně nevratné. K definitivnímu rozhodnutí je potřeba absolvovat některá vyšetření, například ultrazvuková a rentgenová. Proto při zjištění tohoto stavu je doporučena léčba. Léčba je jen operační.
Léčba
- Léčebné možnosti jsou v podstatě dvě. Jedna je endoskopická discise (naříznutí zúžené části zevnitř) stenotické části a druhá je klasická operace.
- Endoskopické operace jsou méně invazivní, mají však větší počet recidiv – tedy znovuvytvoření zúžení a další pokračování nemoci. Používají se méně často a spíše u získaných zúžení.
- Druhou možností je klasická operační léčba.
Operační léčba
- Principem operační léčby je resekce (odstranění) zúženého úseku močovodu a vytvoření nového spojení pánvičky a močovodu. Při tom je obvykle nadbytečně zvětšená část pánvičky také resekována (zmenšena).
- Operační přístup se nazývá lumbotomie a jde o řez vedený v boku pod žebry příslušné strany. Uvolní se dolní polovina ledviny s pánvičkou a horní částí močovodu.
- Nejobvyklejší operační postup je tzv. plastika podle Andersona – Hynese, kdy je provedena resekce – vytětí stenotické (zúžené) části močovodu, úprava pánvičky (její zmenšení) a úprava konce močovodu (rozšíření nastřižením). Pak se upravený konec močovodu našívá (anastomózuje) na upravenou část pánvičky ledviny. Během této části výkonu bývá do sběrného systému ledviny založen jeden odvodný drén (nefrostomie) a obvykle i jeden do horní části močovodu. Oba společně jsou pak vyvedeny navenek a odvádí dočasně moč z ledviny, aby nově vytvořené spojení se mohlo dobře hojit. Dle situace se operatér může rozhodnout použít i jen jeden drén nebo dokonce žádný.
- Pokud by zúžení (stenóza) močovodu bylo příliš dlouhé, takže by napojení močovodu a pánvičky popsané výše nebylo možné z důvodu velké vzdálenosti od sebe, používají se jiné typy operací, jako například resekční laloková plastika dle Kučery. Princip operace je stejný, zúžený úsek je vyřazen, jen k překlenutí velké vzdálenosti se využívá zvětšená pánvička. Zavedení drénu a dokončení operace sešitím všech vrstev je vždy stejné.
Pooperační péče
- V pooperační období je sledován výdej moče z drénů (nefrostomie) a dle operačního výkonu, stavu ledviny, přítomnosti či nepřítomnosti zánětu při operaci, se pak po rentgenové kontrole tyto odvodné drény vytahují. Bývá to obvykle mezi 7. a 10. dnem po operaci, ale tato doba závisí na mnoha faktorech a určuje ji lékař. Po odstranění bývá sekrece z míst, která sama ustává. Méně často je nutno pro trvající sekreci zavést tzv. stent – hadičku z močového měchýře do ledviny, aby došlo k zavření míst po vytažených drénech.
- Domů bývá pacient propuštěn obvykle několik dní po ustání sekrece, obvykle se zajišťovací protizánětlivou léčbou. Pacient je pak dále sledován na urologické ambulanci. Plná fyzická zátěž je možná nejdříve v 7.-8. týdnu po operaci.
Možné komplikace
- Po výkonu může dojít k prosakování moče anastomózou, obvykle se upraví sama, nebo vyžádá nějakou úpravu drenáže. Dále se může objevit zánět (nebo je zde přítomen a zhoršit se), operace tohoto typu obvykle zajišťujeme již při operaci antibiotiky, které podáváme i po operaci.
- Je-li operace provedena včas, mohou se hydronefrotické změny upravit prakticky úplně, v pozdějších stadiích jisté změny na ledvině včetně přetrvávání rozšíření kalichů, pánvičky i snížené funkce zůstávají. To však není komplikací.
- Další možnou komplikací operace je vyklenutí v místě jizvy. Obvykle nejde o pravou kýlu v jizvě, ale volnou stěnu břišní z důsledku poškození funkce bočních svalů břišní stěny.
