Endoskopické operace nosních dutin pro záněty a nosní polypy (FESS)
Diagnostika a léčba onemocnění PND
Anatomické a medicínské všeobecné poznámky
- Mezi PND patří dutiny čelistní, čelní, čichové a klínové. Tyto dutiny obkružují vlastní dutinu nosní a mají také těsný vztah k očnici a spodině lební. Vlastní dutina nosní je spojnicí mezi zevním prostředím a nosohltanem.
- Všechny dutiny mají vývody (lidově „kanálky“) ústící do nosní dutiny a ty tvoří tzv. ostiomeatální jednotku
- Funkcí nosu je ohřívání, zvlhčování a čištění vdechovaného vzduchu. Čichovou funkci zajištují čichové buňky lokalizované na stropě dutiny nosní. Dutina nosní i PND se také podílí na tvorbě barvy hlasu a formaci některých hlásek. PND tvorbou vzdušných prostor odlehčují i lebeční kosti.
Onemocnění PND
- Následkem banální rýmy, alergie, anatomických anomálií či z jiných příčin dojde k uzavření přirozených ústí PND. To vede k omezenému větrání dutin, shromáždění hlenu či hnisu v postižené dutině (dutinách), následně dochází k ještě většímu otoku sliznice PND a vývod z dutiny se uzavře. Vzniká tzv. začarovaný kruh.
- Zánět PND se zpravidla projevuje bolestmi hlavy i obličeje, hnisavým výtokem z nosu, ztíženým nosním dýcháním a poruchou čichu.
Evropské doporučení pro léčbu rhinosinusitidy a nosní polypozy (EPOS):
- V diagnostickém a léčebném postupu je vhodné se řídit standardizovaným postupem. V oblasti chorob PND je to tzv. EPOS ( European position paper on Rhinosinusitis and Nasal polyposis- Evropské doporučení pro léčbu rhinosinusirtidy a nosní polypozy). Nejde o striktní návod, ale doporučený postup nejvýznamnějších světových odborníku v oblasti ORL a alerologie na základě revize a analýzy odborných článků. Poslední verze EPOS z r. 2020.
- Na základě těchto studií jsou doporučeny pouze takové postupy, jejichž efektivitu a smysluplnost lze podložit jednoznačnými vědeckými důkazy na základě statistických metod EBM (evidence based medicine-medicína založená na důkazech).
- Celý materiál ke stažení zdarma na:
Diagnostický a léčebný postup dle EPOS u akutních rhinosinusitid (ARS):
- O ARS dospělých se jedná, pokud jsou přítomny 2 a více příznaků onemocnění PND, z nichž alespoň jeden je ucpaný nos nebo zabarvený hnisavý výtok z nosu a dále obličejová bolest či zhoršení a ztráta čichu a tyto potíže trvají méně než 12 týdnů.
- U dětí se jedná o ARS pokud jsou rovněž přítomny 2 a více příznaků, z nichž alespoň jeden je ucpaný nos nebo zabarvený hnisavý výtok z nosu a dále obličejová bolest a kašel.
- Na bakteriální ARS resp. na její závažnější průběh je nutno myslet, pokud jsou přítomny 3 příznaky: hnisavá sekrece z nosu, obličejová bolesti, teplota, zvýšené hodnoty zánetlivých laboratornich parametrů (FW a CRP), zhoršení potíží po prvotním zlepšení.
- Diagnózu může (ale nemusí) potvrdit ORL lékař i endoskopickým vyšetřením nosní dutiny, při kterém je vidět hnisavý výtok z postižených PND.
- Rentgen dutin, dříve velmi často prováděný, je výslovně v EPOS nedoporučován pro jeho nepřesnost a minimální rozlišovací schopnosti. Zánětlivé změny na klasickém rtg snímku PND nejsou často na CT vůbec zjištěny a jedná se o anatomicky malou dutinu.
- Stejně tak není v EPOS žádná indikace k napíchnutí a proplachu čelistní dutiny, tzv. punkci, která byla dříve hojně prováděna.
- Pokud je nutno provést vyšetření zobrazovací metodou, pak se jedná v naposté většině o CT. U ARS je CT indikováno při pomalém ústupu příznaků, neobvyklém průběhu nebo při podezření na oční, neurologické či lokální komplikace.
- Léčba ARS závisí na intenzitě potíží a délce jejich trvání.
- Mírné potíže při běžném nachlazení trvají méně než 5 dní nebo se po 5 dnech zmírňují. V těchto případech jsou užívány běžné nosní kapky, proplachy nosní dutiny slanou vodou, např. konvičkou rhinohorn (www.rhinohorn.cz). Celkově se doporučují protizánětlivé léky (Paralen, Brufen a pod.), event. některé bylinné prepráty.
- Pokud příznaky trvají přes 10 dní nebo se zhoršují po 5 dnech jsou indikovány topické kortikosteroidy (TKS) ve formě nosních sprejů k uvolnění vývodů PND a oplasknutí sliznice.
- V případě jednoznačné hnisavé sinusitidy a výrazných potíží je kromě TKS nutná i ATB léčba.
- Chirugická léčba ARS je indikována u komplikací či dlouhodobého nebo nepřiznivého průběhu na základě CT a endoskopického vyšetření.
Diagnostický a léčebý postup dle EPOS u chronických rhinosinusitid
- O CRS dospělých se jedná, pokud jsou přítomny 2 a více příznaků onemocnění PND, z nichž alespoň jeden je ucpaný nos nebo zabarvený hnisavý výtok z nosu a dále obličejová bolest či zhoršení a ztráta čichu a tyto potíže trvají déle než 12 týdnů
- Diagnózu potvrdí ORL lékař i endoskopickým vyšetřením nosní dutiny, při kterém je vidět často hlen nebo hnis ve vývodech PND, oteklá sliznice vývodů, nosní polypy nebo anatomické anomálie, například vybočení nosní přepážky
- V případě oboustranné CRS je potřeba došetřit příčiny onemocnění a pátrat po možné alergii a onemocněních dolních cest dýchacích, hlavně astmatu. Současná CRS a astma, zvláště s tvorbou nosních polypů, bývají časté u pacientů s alergií, zvláště lékovou na aspirin, brufen apod.preparáty.
- Rentgen dutin u CRS se rovněž výslovně nedoporučuje
- CT je indikováno pokud jsou chronické potíže jednostranné, je přítomno krvácení, tvorba strupů v nosní dutině a pacient cítí nepříjmený zápach, stejně tak i při neobvyklém průběhu, očních, neurologických či lokálních komplikacích.
- Léčba při mírných potížích spočivá v proplachu nosní dutiny slaným roztokem, často v kombinaci TKS. Dlouhodobé podávání ATB se zvažuje při výrazné sekreci z PND. Při větších nosních polypech, zvláště u pacietů s alergií a astmatem se podávají krátkodobě i kortikoidy ve formě tablet: mnohdy dojde k výraznému zlepšení. U většiny pacientů s CRS je konzervativní léčba stejně účinná jako chirurgická léčba.
- Operační léčba oboustranné CRS se zvažuje v případě trvání výrazných potíží i při zavedené léčbě. Cílem operace je zprůchodnění vývodů postižených PND pro zajištění medikamentózní lokální léčby, která ve většině případů pokračuje i dlouhodobě po operaci.
- U jednostranné CRS je indikace k CT a operaci rychlejší, příčinu lze většinou chirurgicky odstranit a zajistit ventilaci dutiny.
FESS : funkční endoskopická chirurgie PND (functional endoscopic sinus surgery)
Nejčastější důvody k operaci
- bolesti hlavy a obličeje vyvolané zhromažďováním hnisu i hlenu v PND
- bolesti obličeje způsobené cystou v čelistní nebo jiné dutině
- přetrvávání jednostranné hnisavé sekrece způsobené bakteriálním nebo plísňovým zánětem PND
- ucpaný nos způsobený jednostrannými nebo oboustrannými polypy
- oční, neurologické nebo lokální komplikace zánětu PND
- vzácnější příčiny: nezhoubné či zhoubné nádory v nosní dutině aj.
Jiné možnosti léčby než operace
- Medikamentózní léčba ve formě nosních sprejů nebo tablet. Operace je však již většinou navrhována až po vyčerpání této léčby nebo v případech, kdy nemá konzervativní léčba naději na úspěch.
- Pokud lékař již operaci doporučil, pak riziko jejího odkládání spočívá v ponechání infekčního ložiska v PND, zhoršení zdravotního stavu při trvale ucpaném nosu.
- Při hnisavém zánětu v uzavřené dutině je riziko přechodu zánětu na okolní oblasti (očnice, mozek).
- Rovněž je možné zhoršení stavu dolních cest dýchacích u astmatiků.
- Nově se rozvíjí možnost biologické léčby nosní polypózy u pacientů s astmatem a komplikovaným průběhem.
Předoperační vyšetření
- Zhodnocení potíží pacienta: trvání bolestí obličeje, trvale ucpaný nos, hnisavá sekrece, absence čichu. Velmi důležitá je konzultace pacienta v rhinologické poradně, aby mohl lékař pacientovi vysvětlit průběh operace a pooperační péči a reálné očekávané výsledky.
- CT vyšetření přesně ukáže rozsah postižení PND a jejich vývodů. Typická pro plísňový zánět je přítomnost „kovového tělíska“ v postižené dutině, způsobená kalcifikací sekretu v dutině.
- Endoskopie nosní dutiny upřesní lokální nález, zjistí event. anatomické anomálie, které je vhodné korigovat, například zvětšenou středno skořepu nebo vybočenou nosní přepážku, bránící ventilaci PND
Koncepce FESS
- V součastnosti je FESS standartní operací PND v naprosté většině případů. Pouze v malé části případů (2-5%) je nutno operovat PND klasickým zevním přístupem (dutinou ústní nebo přes obličej).
- Koncece FESS je založena na znalosti, že epicentrum zánětů PND leží v oblasti „křižovatky“ vývodů PND, v tzv. ostiomeatální jednotce
- Uvolněnění OMJ a otevřeníní vývodů dutin zajistí ventilaci a odtok z postižených dutin. Zánětlivě změněná sliznice nosu a PND má velkou regenerační schopnost a zánět postupně ve většině případu odeznívá nebo se zmírňuje. Tímto lze ovlivnit bolesti způsobené shromažďováním hlenu či hnisu v PND.
- Nosní dýchání lze zlepšit odstraněním nezvratně změněných tkání z VND a nosní dutiny, napřiklad NP, zduřelých skořep.
- Po vyčištění čichových sklípků lze v části případů očekávat zlepšení čichu.
- Zvýšená tvorba hlenu je operací ovlivnitelná velmi omezeně.
Technika FESS
- FESS se na ORL odd. v Kroměříži provádí od r.2000. Za posledních 14 let bylo odoperováno touto metodou cca 1000 pacientů. Jde již o standardní operaci.
- Operace se provádí v narkóze, výjmečně u výkonů menšího rozsahu i v lokální anestezii.
- Do nosní dutiny je zaveden endoskop spolu s oplachovací jednotkou
- a přístroj je přes videokameru napojen na monitor
- což umožnuje operatérovi dobrou přehlednost úzkého operačního pole.
- Operace je provedena jemnými nástroji za stálé endoskopické kontroly monitorem.
- Rozšíří se přirozená ústí postižených PND (dle nálezu na CT) a přes ně jsou dutiny ošetřeny.
- Tak lze například odstranit plísňové hmoty z nitra dutiny.
- U nosních polypů se v současnosti se používá tzv. shaver („holící strojek“), který polypy nasává a rozdrtí
- Na závěr se operované dutiny vyplní mastnou tkanicí, která brání nežádoucím srůstům během hojení.
- Vlastní dutina nosní se někdy vyplní mulovými proužky s mastí jako prevence krvácení
- Výhodou FESS je malá invazivita výkonu, který je zaměřen převážně na postižené tkáně, nezanechává zevní jizvy a je možno ve většině případů ošetřit všechny postižené PND i samotnou nosní dutinu (i oboustranně).
- Tento přístup však má své omezení: některé části PND jsou nedostupné pro endoskopický výkon. V těchto případech je někdy nutno přejít k zevnímu přístupu dutinou ústní nebo přes kůži.
Rizika a komplikace výkonu
- Asi v 1-10% může po operaci dojít k přechodným komplikacím, nezanechávajícím trvalé nálsledky: krvácení při a po operaci, otok či krevní výron v oblasti očních víček, slzení, bolesti hlavy, tvorba strupů v dutině nosní, někdy srůsty v nosní dutině, zjizvení a uzavření vytvořených komunikací do VND. Tyto problémy buď odezní spontánně samy nebo jsou upraveny korektivním výkonem v nosní dutině s odstupem času.
- Prevencí závažných komplikací je operování pouze v přehledném operačním poli. Pokud se během operace například v důsledku zvýšené krvácivosti tkání stane anatomická orientace obtížnější, pak je výkon proveden pouze v omezeném rozsahu a pouze v těch oblastech, kde je bezpečný. Například jsou polypy odstraněny jen v nosní dutině, ale ne již v čichových sklípcích, které jsou uloženy mezi spodinou lebeční a očnicí. Tím se vyhneme sice nesmírně vzácným (jednotlivé případy na tisíce operací), ale vážných komplikacím. Ty jsou vzhledem k těsné blízkosti důležitých struktur hlavy potenciálně možné: poranění očnice s porušením hybnosti oka, krvácení do očnice, poranění zrakového nervu s následnou slepotou, krvácení do nitrolebí, výtok mozkomíšního moku z nosu s rizikem zánětu mozkových blan.
- Absolutní úspěch léčby a zcela bezrizikový průběh Vám nemůže zaručit žádný lékař. Obecná rizika chirurgického výkonu jako například infekce v ráně, pooperační krvácení z rány, poruchy srdce a oběhu, plicní komplikace, se nedají i přes největší pečlivost a všechny pokroky moderní mediciny vždy bezpečně vyloučit. Výhodou operací v oblasti hlavy a krku je to, že tromboza žil dolních končetin a embolie plicní jsou u těchto výkonů podstatně vzácnější nežli v jiných oblastech.
Jiné operační přístupy
- Jinou možností jsou operace VND přes dutinu ústní nebo obličej. Výhodou je možnost řešení patologických změn VND nedostupných pro endoskopickou techniku. Nevýhodou je odstraňování zdravé kostní tkáně na přístupové cestě do dutiny, jizvy na obličeji při přístupu k čelní dutině nebo čichovým sklípkům.
- Na našem pracovišti zevní přístup používáme u úrazových či nádorových postižení VND
Pobyt v nemocnici, pooperační průběh, omezení po operaci, průběh rekonvalescence
- Pokud byly do nosu zavedeny mastné proužky, pak se odstraňují na 1.-2. pooperační den. Mastná tkanice z čichových sklípků se odstraňuje 7-14 dní po operaci. 2x denně se nosní dutina čistí smotky s nosními kapkami. Do nosu se aplikují nosní kapky a nos se proplachuje je vincentkou nebo slanou vodou konvičkou rhinohorn
- Další den po operaci je možné si umýt vlasy a osprchovat se. Riziko krvácení trvá do 14 dnů po operaci. Z tohoto důvodu není vhodné koupání a sprchování v horké vodě a pobyt na slunci.
- Po týdnu jsou většinou již k dispozici výsledky histologického rozboru tkání. Při nečekaném výsledku (například nález zhoubného nádoru) je někdy zvažována nutnost dalšího výkonu.
- Pobyt v nemocnici je asi 4-7 dnů. Při propuštění obdržíte zprávu pro Vašeho praktického lékaře a odesílajícího ORL lékaře, propuštění z nemocnice jim nahlaste. Operatér nebo ošetřující lékař oddělení Vás objedná ke kontrole a vydá léky (recepty nebo léky), které jsme Vám doporučili k užívání po operaci. Od sestry oddělení obdržíte při propuštění Poukaz o trvání pracovní neschopnosti („lístek na peníze“) a Potvrzení pracovní neschopnosti („neschopenka“).
- Pracovní neschopnost trvá 2-3 týdny po propuštění, po tutéž dobu by se měly vyloučit sportovní aktivity.
- Zde udávané časové údaje jsou průměrnou hodnotou a mohou se lišit v závislosti na pooperačním průběhu.
Výsledky operace
- Ve většině případů se operací podaří vyřešit jednostranné hnisavé i plísňové záněty PND, zvláště podmíněné anatomickými poměry ( hrany a vybočení přepážky, zvětšená střední skořepa blokujícíodtok z dutiny apod.). U zánětu čelistní dutiny zubního původu je často nutné odstranit příčinný zub.
- U pacientů s oboustranným zánětem a postižením většího počtu PND, tvorbou NP se na zánětu podílí celkové faktory jako alergie včetně potravinové, přecitlivělost na aspirin, brufen a podobné preparáty, celikakie apod. Tyto faktory operací nelze ovlivnit a hojení probíhá dlouhodobě . Vyléčit takovou CRS chirurgicky v podstatě nelze s ohledem na funkčně méněcennou sliznici. FESS se pak často provádí opakovaně ke zmenšení potíží pacienta. Operace je součástí komplexní péče ve spolupráci s alergologem a zajišťují podmínky ke stabilizaci základního onemocnění. Zvláště obtížně se léčí chronický zánět PND s tvorbou polypů u pacientů s astmatem a nesnášenlivostí aspirinu či jiných medikamentů.