Operace příušní žlázy s ochranou lícního nervu (konzervativní parotidektomie)
Anatomické a medicínské všeobecné poznámky
- Příušní žláza je uložena za dolní čelistí a pod boltcem. Skrze příušní žlázu prochází lícní nerv, který vychází ze spodiny lebeční do zadní plochy žlázy. Uvnitř se dělí na jednotlivé větvičky, které zajišťují pohyblivost obličeje (úsměv, mrkání i zavírání oka, cenění zubů apod.). Průběhem nervu je žláza rozdělena na nad nervem uložený velký povrchový lalok a drobný hluboký lalok, který je uložen pod větvením nervu.
- Funkcí příušní žlázy (stejně jako podčelistní, podjazykové a drobných slizničních žlázek) je tvorba slin.
Důvody k operaci a předoperační vyšetření
- Nejčastějším důvodem k operaci je zduření v oblasti příušní žlázy, hlavní příčinou zduření bývá nádor . Výskyt nádorů příušní žlázy je relativně nízký, cca 1-3 nádory na 100 000 obyvatel do roka. Z tohoto důvodu má jen málo pracovišť dostatek zkušeností s operacemi příušní žlázy s ochranou lícního nervu.
- Zduření v tkáni žlázy bývá nejčastěji uloženo v povrchovém laloku. Přibližně v 80% jde o nádor. Tento bývá v 85-90% nezhoubný, v 10-15% jde o zhoubný novotvar.
- Dále mohou imitovat nádor i cysty (opouzdřené kulovité útvary naplněné tekutinou či hlenem), z různých příčin (včetně nádorových) zvětšené uzliny v příušní žláze a některé další, již podstatně vzácnější stavy.
- Další příčinou zduření mohou být metastázy nádoru kůže obličeje do uzlin uložených v příušní žláze.
- Při zjištění zduření v oblasti žlázy se provádí ultrazvukové (sono) vyšetření, které ukáže místo uložení, rozměry, přítomnost tekutiny v útvaru aj.Při rozsáhlejším nádorovém postižení se povádí i CT vyšetření, které může doplnit informace získané ultrazvukovým vyšetřením.
- Často se útvar napíchne tenkou injekční jehlou a vzorek se pošle k vyšetření, které, s určitou mírou pravděpodobnosti, ozřejmí o jaké buňky se jedná. Nález nezhoubných buněk však zhoubný nádor nevylučuje. Přesné a bezpečné stanovení diagnózy je možné až po odstranění nádoru spolu s částí nebo celou žlázou a histologickým vyšetřením.
- Cílem operace je odstranění nádoru spolu s okolní tkání žlázy a ochrana lícního nervu před poškozením.
- Jsou možné 2 typy operací: prosté odstranění nádoru z hmoty žlázy (extirpace) bez zjištění průběhu lícního nervu nebo odstranění části nebo celé příušní žlázy po vyhledání a ozřejmění průběhu lícního nervu.
- Prosté odstranění nádoru z hmoty žlázy (extirpace) bez zjištění průběhu lícního nervu se provádí i dnes na mnoha pracovištích. Výhodou je malý řez a relativní rychlost operace. Nevýhodou je, že není ozřejměn průběh lícního nervu a tudíž je zde velké riziko jeho nechtěného poranění. U některých typů i nezhoubných nádorů je jejich pouhé odstranění rizikové s ohledem na možnost ponechání zbytku nádoru. Tento zbytek opět poroste a po čase si vyžádá novou operaci. Ta již bude podstatně rizikovější z hlediska možnosti poranění lícního nervu. Pokud se histologickým vyšetřením zjistí zhoubný nádor, pak zde rovněž není jistota radikálního odstranění novotvaru a je nutno zvažovat novou operaci ihned.
- Operace příušní žlázy s vyhledáním a ochranou lícního nervu nedostatky předchozí operace omezí: identifikací průběhu nervu ve žláze a odstraněním části nebo celé příušní žlázy se minimalizuje riziko poranění lícního nervu a ponechání zbytků nádoru.
- Tento výkon patří k vysoce specializovaným a rutinně se provádí na vybraných ORL pracovištích.
- K specializovaným pracovištím patří i ORL oddělení Kroměřížské nemocnice, kde se provádí cca 2O-25 parotidektomií do roka, z nichž větší část tvoří operace pacientů z jiných regionů. Kroměřížskému okresu by odpovídaly 2-3 operace do roka.
- Své zkušenosti jsme publikovaly i přednesli na několika ORL a onkologických kongresech i seminářích (viz seznam na konci).
Jiné možnosti léčby a jejich rizika
- Žádným jiným způsobem, nežli operací, nelze útvar odstranit.
- Pouhé sledování neobjasní povahu útvaru. Rizikem tohoto postupu je: další růst nádoru, obrna lícního nervu, šíření zánětu, rozsev do jiných oblastí při zhoubném novotvaru.
- Technika parotidektomie s ochranou lícního nervu
- Operace se provádí v narkoze. Obličej je zakryt lepící průhlednou fólií, tak aby bylo možno sledovat pohyby obličeje během operace. Operační pole je nastříknuto roztokem, který zmírňuje krvácení během operace.
Technika parotidektomie s ochranou lícního nervu
|
 |
||
|
 |
 |
|
|
|||
 |
 |
 |
 |
|
|||
 |
 |
 |
 |
|
 |
||
|
 |
||
|
|||
 |
 |
 |
|
|
 |
||
|
 |
||
|
 |
||
|
|||
|
 |
||
Následky operace
- Následkem operace je jizva a mírné vpáčení tkání před a pod boltcem po odstranění žlázy.
- Někdy dlouho trvá necitlivost ušního lalůčku způsobená přerušením kožních nervů.
- Asi rok po operaci může někdy dojít k pocení kůže nad oblastí původní operace při jídle (příznak Freyové). Je to způsobeno prorůstáním vláken nervů určených pro tvorbu slin do kožních potních žláz.
Rizika a komplikace výkonu
- Asi v 10% je po operaci dočasně zhoršena funkce lícního nervu, většinou v oblasti ústního koutku. Tyto potíže se mohou vyskytnout při obtížnější preparaci nervu (jizevnatý terén po předchozí operaci, zánětlivé změny, fixace nádoru k větvi nervu). Je-li během operace nerv a jeho větvičky anatomicky zachován, jde o dočasnou poruchu. Někdy může úprava stavu trvat i několik měsíců, k urychlení návratu normální funkce se využívá i rehabilitace tváře (měkké stimulační techniky, elektrostimulace apod.). Pravděpodobnost dočasného zhoršení funkce nervu je větší u žen než u mužů a u starších osob nežli u mladších.
- V případě větších nádorů (hlavně zhoubných), druhé a další operace na žláze, může dojít k vrůstání nádoru do nervu, pevné fixaci nádoru k nervu, výraznému zjizevnatění a nepřehlednosti operačního terénu. V této situaci je někdy nutno část nervu nebo jeho celý kmen spolu s nádorem odstranit. Zcela výjimečně může být příčinou ochrnutí nervu i nechtěné poškození během operace, dané anatomickou situací a uložením nádoru.V závislosti na nálezu je pak zvažováno řešení této situace: náhrada nervu štěpem, zmenšení oční štěrbiny, závěsné operace na svalech obličeje a pod.
- Po operaci se někdy objevuje výtok sliny z rány, který je podmíněn její tvorbou ve zbytku žlázy i po odstranění vývodu. Po desinfekci a zajištění odtoku z rány (drenáži) tyto potíže v naprosté většině případů odezní spontánně.
- Při sklonu ke keloidnímu hojení nelze vyloučit vznik výrazné a nápadné jizvy.
- Po dobu několika týdnů může přetrvávat bolestivost a otok v oblasti jizvy.
- Absolutní úspěch léčby a zcela bezrizikový průběh Vám nemůže zaručit žádný lékař. Obecná rizika chirurgického výkonu jako například infekce v ráně, pooperační krvácení z rány, poruchy srdce a oběhu, plicní komplikace, se nedají přes největší pečlivost a všechny pokroky moderní medicíny vždy bezpečně vyloučit. Výhodou operací v oblasti hlavy a krku je to, že tromboza žil dolních končetin a embole plicní jsou u těchto výkonů podstatně vzácnější nežli v jiných oblastech.
Jiné operační přístupy
- Jinou možností řešení je prosté odstranění nádoru z hmoty žlázy (extirpace) bez zjištění průběhu nervu. Zákrok je popsán v části "Důvody k operaci a předoperační vyšetření".
- Na našem pracovišti tento přístup neužíváme z důvodu vysokého rizika poranění lícního nervu a možnosti ponechání zbytku nádoru.
Pobyt v nemocnici, pooperační průběh, omezení po operaci, průběh rekonvalescence
- Drenážní trubička z rány se odstraňuje zpravidla 2.-3. den po operaci, na 6.-7. den jsou odstraněny stehy.
- Po týdnu je již možné si umýt vlasy, osprchovat se mimo operovanou oblast je možné po několika dnech.
- Po týdnu jsou již k dispozici výsledky histologického rozboru preprátu. Při nečekaném výsledku (nález zhoubného nádoru) je často zvažována nutnost rozšíření rozsahu výkonu (odstranění hlubokého laloku a spádových lymfatických uzlin na krku).
- Pobyt v nemocnici je asi 7 dní. Při propuštění obdržíte zprávu pro Vašeho praktického lékaře a odesílajícího ORL lékaře.
- Pracovní neschopnost trvá po propuštění další asi 2-3 týdny, po tutéž dobu by se měly vyloučit sportovní aktivity.
- Pokud je po operace zhoršena funkce lícního nervu je pracovní neschopnost a rekonvalescence ovlivněna rychlostí návatu normální pohyblivosti obličeje.
- Zde udávané časové údaje jsou průměrnou hodnotou a mohou se lišit v závislosti na pooperačním průběhu.
- U zhoubných nádorů je vždy riziko návratu onemocnění, proto je pacient sledován již trvale ORL lékařem a onkologem. Riziko recidivy závisí na histologickém typu nádoru, jeho původních rozměrech a postižení lymfatických uzlin na krku.
Přednášková a publikační činnost lékařů ORL odd. Kroměřížské nemocnice na téma nádorů příušní žlázy
2012
- Grézl T.: Diagnostika a léčba nádorů příušní žlázy na ORL odd. v Kroměříži v posledních 12ti letech. Praha, klinický seminář, ORL klinika FN Motol, 13.listopadu 2012.
2011
- Berková S., Grézl T., Hurdálek A.: Problematika maligních kožních nádorů v oblasti hlavy a krku. Moderní trendy v ORL a chirurgii hlavy a krku v Kroměříské nemocnici, pracovní schůze spolku lékařů, Kroměříž 20. ledna 2011.
- Pár I., Grézl T., Hurdálek A., Berková S.: Metastázy kožních nádorů obličeje do příušní oblasti. IX. Kroměřížský ORL den, 2011.
- Grézl T., Hurdálek A., Berková S., Pár I.: Chirurgie příušní žlázy v materiálu ORL odd. KMN. IX. Kroměřížský ORL den, 2011.
- Kuchtíková M., Vávra M.: Ošetřovatelská péče u pacientů po operaci příušní žlázy. IX. Kroměřížský ORL den, 2011.
- Pár I., Grézl T., Hurdálek A., Berková S.: Metastázy kožních nádorů obličeje do příušní oblasti.. Ningrovy ORL dny, říjen 2011, Luhačovice.
- Pár I., moderace panelové diskuze na téma „Diagnostické a léčebné postupy u onemocnění slinných žláz“. IX. Kroměřížský ORL den, 2011.
2008
- Diagnostika a léčba nádorů parotis na ORL odd. Kroměřížské nemocnice Grézl T., Hurdálek A., Pár I., ORL odd., Kroměřížská nemocnice. VI. Kroměřížský ORL den, květen 2008
- Naše zkušenosti s chirurgií nádorů příušní žlázy. Aleš Hurdálek, Ivan Pár, Tomáš Grézl, ORL oddělení Kroměřížské nemocnice. Brněnské onkologické dny 2008
- Předoperační diagnostika nádorů příušních žláz. Tomáš Grézl, Ivan Pár, Aleš Hurdálek. Brněnské onkologické dny 2008
- Organizace diagnostiky a léčby nádorů hlavy a krku (NHK) ve Zlínském kraji Pár Ivan, Hurdálek Aleš, Grézl Tomáš, ORL oddělení Kroměřížské nemocnice (KN) Pospíšková Markéta, Kohoutek Milan, Onkologické centrum Krajské nemocnice T.Bati (KNTB) Zlín. Brněnské onkologické dny 2008
- Diagnostika a léčba nádorů parotis na ORL odd. Kroměřížské nemocnice. Grézl T., Hurdálek A., Pár I. XLIII. Mezioblastný seminár, trenčín, 2008
2007
- Grézl T., Pár I., Hurdálek A.: Předoperační diagnostika onemocnění příušních žláz na ORL odd. Kroměřížské nemocnice.II. Slovensko-český ORL kongres, Piešťany, 27.-30.6.2007.
- Hurdálek A., Pár I., Grézl T.: Operativa příušní žlázy na ORL odd. V Kroměříži. II. Slovensko-český ORL kongres, Piešťany, 27.-30.6.2007.
2004
- Pár I.: Duplicitní neurinom lícního nervuv oblasti příušní žlázy.Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 2004, č. 2, s. 95-98.
2003
- Vedení panelové diskuze na téma„Nemoci příušní žlázy: diagnostické a léčebné postupy.“ Účastníci panelu: Prof. MUDr. Ivo Šlapák, dětská ORL klinika FN Brno, Doc. MUDr. Josef Plch, CSc, ORL ODD. Nemocnice v Břeclavi, doc.MUDr. Ivo Stárek, CSc, ORL klinika FN Olomouc, MUDr.Jiří Svárovský, ORL odd. ÚVN Praha-Střešovice , MUDr. Miloš Šteffl, ORL odd. FN Brno, prim.MUDr.Ivan Pár, ORL odd., nemocnice v Kroměříži. III. Kroměřížský ORL den, 2003
2002
- Pár I., Hurdálek A., Kučerová Z.:Vyšetřovací postupy u zduření v parotické oblasti.Celostátní ORL sjezd, Mikulov, 14.-16.června 2002