TE – Tonsilektomie (odstranění krční mandle)

Anatomické a medicínské všeobecné poznámky

• Patrové mandle jsou párový oválný orgán, uložený mezi oblouky měkkého patra, v ústní části hltanu.
• Za fysiologického (normálního) stavu se patrové mandle (spolu s nosohltanovou, jazykovou a lymfatickou tkání hltanu) významným způsobem podílí na obranných reakcích člověka proti infekci.

Důvody k operaci

• Při opakovaných zánětech patrových mandlí může docházet k trvalým změnám, které mohou působit jako infekční ložisko na celkový zdravotní stav. Zánět může přecházet též na okolní tkáně, například vznikem hnisavé kapsy v okolí mandle (peritonsilární absces), někdy i v hlubokých krčních prostorách.
• Na základě ORL vyšetření a někdy i laboratorního vyšetření krve, moči a stěrů z mandlí se stanoví vhodnost operace: důvodem k TE jsou nejčastěji opakované angíny, chronický zánět mandlí, peritonsilární absces, tvorba páchnoucích čepů. Méně často se operace provádí pro podezření na nádorové postižení mandle.

Jiné možnosti léčby než operace

• Dlouhodobá léčba injekcemi pomalu rozpustného Penicilinu při opakovaných anginách s nejistým výsledkem. Výplachy mandlí při chronickém zánětu mandlí. Pokud však již byla operace doporučena, je rizikem vyčkávání přítomnost zánětlivého ohniska v mandlích jako možného zdroje postižení dalších důležitých orgánů (srdce, klouby, ledviny, kůže, oči). Při přestupu infekce do krevního oběhu může dojít k sepsi (otrava krve).
• U peritonsilárního abscesu je možné odsátí hnisu přes jehlu z vytvořené kapsy nebo rozříznutí sliznice u mandle a vypuštění hnisu. Je zde však velké riziko opakování abscesu, proto v současnosti spíše doporučujeme odstranit ihned mandli na postižené straně jako zdroj infekce a tím i vypuštění hnisu z prostoru za mandlí.

Řez a vlastní preparace mandle

Preparace dolního pólu mandle před vlastním odstraněním mandle

Operace

• Standartní operací je tonsilektomie(TE).
• Cílem operace je úplné odstranění krčních mandlí.
• Operace se provádí v narkóze., při riziku narkózy či na žádost pacienta i v lokální anestezii.
• Po uspání pacienta a zavedení dýchací rourky do průdušnice se do dutiny ústní zavede rozvěrač, mandle se postupně uvolní ze svého lůžka až k dolnímu pólu, kde se odstraní. Po dokonale zastaveném krvácení je pacient anesteziologem probuzen.

Rizika a komplikace výkonu

• Asi ve 2-7% může dojít ke krvácení z operační rány. To se může vyskytnout jak časně po operaci, tak i jako pozdní krvácení (do 2 týdnů). Lehčí krvácení se většinou upraví odstraněním sražené krve z lůžka mandle a podání léků proti krvácení. Pokud se krvácení nepodaří tímto způsobem zastavit, je stav řešen opětovným uspáním, kontrolou rány a stavěním krvácení elektrokoagulační pinzetou, kterou se ošetří krvácející cévky. Silnější krvácení si může vyžádati podání transfůze krve.
• Časně po operaci se někdy vyskytuje zvracení jako reakce na narkózu. Proto je i po operaci zajištěn cévkou přístup do žíly a výraznější zvracení (t.j. ztráta tekutin) je kompenzováno náhradou tekutin přímo do krevního řečiště.
• Velmi vzácně se mohou vyskutnout huhňavost, zatékání tekutin do nosohltanu, porucha chuti, poranění zubů rozvěračem úst.
• Po dobu několika týdnů může přetrvávat bolestivost v oblasti rány, s možnou propagací do uší, zvýrazňující se při polykání.
• Po operaci (zvláště v dětstkém věku) je možnost zbytnění ostatních mandlí (jazyková, nosohltanová), u predisponovaných jedinců možnost rozvoje suchého zánětu hltanu.
• Absolutní úspěch léčby a zcela bezrizikový průběh Vám nemůže zaručit žádný lékař. Obecná rizika chirurgického výkonu jako například infekce v ráně, pooperační krvácení z rány, poruchy srdce a oběhu, plicní komplikace, se nedají i přes největší pečlivost a všechny pokroky moderní mediciny vždy bezpečně vyloučit. Nicméně závažnější komplikace po uvedené operaci jsou vzácné a vyskytují se dle statistiky v jednotlivých případech na tisíc operací.

Jiné operační přístupy

• V ČR dostupné nejsou, v jiných ekonomicky vyspělejších zemích se využívají některé moderní přístroje k operaci. Rozdíl ve výsledku však není.

Pobyt v nemocnici, pooperační průběh, omezení po operaci, průběh rekonvalescence

• Riziko krvácení trvá do 14 dnů po operaci. Strava by proto neměla být horká a tuhá. Z téhož důvodu není vhodné koupání a sprchování v horké vodě a pobyt na slunci.
• Po týdnu jsou již k dispozici výsledky histologického vyšetření. Při nečekaném výsledku (nález zhoubného nádoru) je někdy zvažována vhodnost dalších operací.
• Pobyt v nemocnici je asi 5-7dní. Při propuštění obdržíte zprávu pro Vašeho praktického lékaře a odesílajícího ORL lékaře, propuštění z nemocnice jim nahlaste. Operatér nebo ošetřující lékař oddělení Vás (Vaše dítě) objedná ke kontrole a vydá léky (recepty na léky), které jsme Vám doporučili k užívání po operaci. Od sestry oddělení obdržíte při propuštění Poukaz o trvání pracovní neschopnosti („lístek na peníze“) a Potvrzení pracovní neschopnosti („neschopenka“). Pokud matka nebo otec zůstavájí spolu s dítětem v nemocnici, pak jim sestra vystaví Žádost o podporu při ošetřování dítěte („paragraf“) při přijetí do nemocnice. Tento platí pouze pro dobu pobytu v nemocnici, pokud někdo z rodičů zůstává i doma s dítětem, je nutno vystavit nový „paragraf“ u dětského praktického lékaře.
• Pracovní neschopnost (pobyt dítěte doma) trvá asi 2 týdny po propuštění, po tutéž dobu by se měly vyloučit sportovní aktivity.
• Zde udávané časové údaje jsou průměrnou hodnotou a mohou se lišit v závislosti na pooperačním průběhu.

Krční mandle (větší formát)

Výsledky operace

• Úplné odstranění nemocných mandlí: absence angín a zánětlivého ložiska v mandlích.
• Za neúspěch lze považovat ponechání významného zbytku tkání mandlí ve kterých se může opět tvořit zánět.